Onafhankelijk calamiteitenonderzoek

Onafhankelijk onderzoek

Een calamiteit in de zorg is heel ingrijpend voor cliënt en familie, medewerkers van de organisatie, bestuur en management. Het roept direct de vraag op: Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Hoe kunnen we voorkómen dat dit nog eens gebeurt?  Zorgvuldig, onafhankelijk en deskundig onderzoek naar de calamiteit is daarom cruciaal. Om inzicht te krijgen in wat er gebeurde, ervan te leren en om een volgende keer waar mogelijk te voorkomen.

Minerva is het samenwerkingsverband van Marie-Josée Smits, Ezra van Zadelhoff en Antoinette Bolscher. Zij kennen de langdurige zorg van binnenuit en zijn gespecialiseerd in het doen van onderzoek. Zij kunnen voor de zorgorganisatie de rol van onafhankelijk voorzitter én secretaris van de onderzoekscommissie vervullen. De combinatie van deze twee rollen staat garant voor een goed onderzoek én een goed onderzoeksrapport. Inzet van een onafhankelijk voorzitter is een vereiste van de Inspectie voor de Gezondheidszorg als zich een calamiteit met dodelijke afloop voordoet in de langdurige zorg.

Jenneke van Veen is adviseur van Minerva en is bereid om incidenteel als voorzitter op te treden wanneer meerdere calamiteitenonderzoeken tegelijkertijd plaatsvinden.

De inzet van een onafhankelijk en deskundig voorzitter en secretaris heeft meerwaarde voor de zorgorganisatie:

  • Dit biedt vertrouwen aan betrokkenen dat het onderzoek onafhankelijk verloopt.
  • Door de aanwezigheid van de secretaris naast de voorzitter is er een betere balans tussen interne leden en externe leden van de onderzoekscommissie.
  • De calamiteit wordt deskundig onderzocht volgens een beproefde methodiek.
  • De voorzitter kan samen met de secretaris op de bevindingen reflecteren wat de kwaliteit van het gegevens verzamelen, analyse en verslaglegging vergroot. De secretaris is immers ook expert in het doen van onafhankelijk onderzoek,
  • De calamiteit wordt slagvaardig onderzocht en binnen de gestelde termijn van acht weken afgerond.
  • Het rapport voldoet uiteraard aan de vereisten van de IGZ en is leesbaar en leerzaam met advies voor de toekomst. De secretaris voegt daar rijke beschrijvingen aan toe die gedetailleerd inzicht geven en goede aanknopingspunten voor het uitvoeren van het advies.

Indien de situatie daar om vraagt is het mogelijk om vanuit Minerva alleen een onafhankelijk voorzitter te leveren.

Calamiteit

‘Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’ (definitie Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg). Of een gebeurtenis een calamiteit is, wordt bepaald door de ernst ervan. Het is niet altijd op voorhand duidelijk of sprake is van een calamiteit. Het gevolg voor de cliënt kan zich bijvoorbeeld pas later openbaren. Of de link tussen een gebeurtenis en het gevolg wordt niet direct gelegd. Soms kan dus eerst een onderzoek nodig zijn om te bepalen óf er sprake is van een calamiteit.

Onze werkwijze

Wij maken als onafhankelijk voorzitter en secretaris, samen met de onderzoekscommissie, een aanpak op maat. Hierbij combineren we de PRISMA- en SIRE-methode: een stapsgewijze, systematische aanpak, met een gedegen analyse van de oorzaken, uitmondend in een advies over adequate verbetermogelijkheden. In het onderzoek wordt in ieder geval gesproken met de cliënt, nabestaanden, familie. Daarnaast met andere betrokkenen. We leggen dit vast in een inzichtgevend rapport met advies. Daarnaast biedt ook de onderzoeksaanpak zelf en deelname van professionals in de onderzoekscommissie de organisatie de mogelijkheid om te leren van de calamiteit.

Lees hier meer over onze werkwijze.

 

Marie-Josée Smits, Ezra Zadelhoff en Antoinette Bolscher ondersteunen u graag om zorgvuldig en voortvarend onderzoek te doen naar een calamiteit. Wanneer u meer over ons en onze aanpak wilt weten kunt u contact met ons opnemen.