Onafhankelijk calamiteitenonderzoek

Onafhankelijk onderzoek

Minerva kan u helpen bij calamiteitenonderzoek. We kunnen de rol van onafhankelijk voorzitter en secretaris vervullen. We maken daarbij gebruik van het Minerva-leermodel, door ons ontwikkeld op basis van kennis en ervaring met calamiteitenonderzoek én leren in organisaties.

Minerva dat zijn Marie-Josée Smits, Ezra van Zadelhoff en Antoinette Bolscher. Wij kennen de langdurige zorg van binnenuit en zijn gespecialiseerd in het doen van onderzoek.

Lees hier meer over ons.

Een ingrijpende situatie met veel vragen

Een calamiteit is heel ingrijpend voor cliënt en familie, medewerkers van de organisatie, bestuur en management. Het roept direct vragen op: Wat is er gebeurd? Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Hoe kunnen we voorkómen dat dit nog eens gebeurt? Zorgvuldig, onafhankelijk, slagvaardig en deskundig onderzoek naar een calamiteit is daarom cruciaal. Om zicht te krijgen op wat er gebeurde, ervan te leren en om een volgende keer waar mogelijk te voorkomen.

Wat is een calamiteit?

‘Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’ (definitie Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg).

Het is niet altijd meteen duidelijk of sprake is van een calamiteit. Of een gebeurtenis een calamiteit is, hangt af van de ernst van de schade én of er in de zorgverlening iets niet goed is gedaan. De ernst van de schade voor de cliënt kan zich soms pas later openbaren. De link tussen de tekortkoming in de zorg en de schade, is niet altijd direct duidelijk. Daarom kan ook eerst een vooronderzoek nodig zijn om te bepalen óf er sprake is van een calamiteit.

Onafhankelijk onderzoek

Voor onderzoek naar een calamiteit wordt een onderzoekscommissie samengesteld. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd eist dat in de langdurige zorg een onderzoek naar een calamiteit met dodelijke afloop, gebeurt met een externe voorzitter. Dat kan iemand van Minerva zijn. We kunnen ook ondersteunen bij een calamiteit als een cliënt niet is overleden. Bijvoorbeeld als sprake is van een complexe situatie, familie geen vertrouwen heeft in de onafhankelijkheid van het onderzoek of er media-aandacht is/dreigt. Wij kunnen eventueel ook de rol van secretaris vervullen.

Een onafhankelijk en deskundig voorzitter heeft meerwaarde

Dit biedt vertrouwen aan betrokkenen dat het onderzoek onafhankelijk verloopt.
De calamiteit wordt deskundig onderzocht volgens een beproefde methodiek.
Het onderzoek is een leerervaring voor incidentenonderzoek door de organisatie zelf.
De calamiteit wordt slagvaardig onderzocht en binnen de gestelde termijn afgerond.
Het rapport voldoet aan de vereisten van de IGJ en is leesbaar en leerzaam.

Minerva in de rol van secretaris

Minerva kan de rol van secretaris oppakken. Bijvoorbeeld als de organisatie zelf onvoldoende menskracht heeft voor de secretariële rol. Dat heeft als meerwaarde dat zowel de onafhankelijkheid als de expertise van het calamiteitenonderzoek in de commissie wordt vergroot. Bovendien is het een leerervaring voor de organisatie, voor analyse en rapportage bij incident-onderzoek.

Onze aanpak: het Minerva-leermodel

Voor een onderzoek naar calamiteiten hebben we het Minerva-leermodel ontwikkeld, op basis van onze jarenlange ervaring met calamiteitenonderzoek én onze kennis van leren in organisaties. In dit model zijn de uitgangspunten verwerkt van de veel gebruikte en beproefde PRISMA- en SIRE-methode.

Onze aanpak is erop gericht dat betrokkenen niet alleen leren van de uitkomsten van het onderzoek en ons advies, maar ook leren van het onderzoeksproces zelf. De onafhankelijkheid van het onderzoek blijft daarbij uiteraard gewaarborgd.

Het Minerva-leermodel omvat een aantal modules die inhoudelijk richting geven aan het onderzoek. Ze zijn ook behulpzaam bij het maken van een aanpak op maat voor de organisatie.

Lees hier meer over onze werkwijze van Lerend onderzoeken met het Minerva-leermodel.

Een ‘praatplaat’ voor een teamgesprek

Eén van die modules uit het leermodel is een zogenaamde ‘praatplaat’ die we ook gebruiken voor een leerzaam gesprek met een team over een complexe zorgsituatie, los van calamiteiten- of incidentenonderzoek.

Lees hier meer over Leren in teams aan de hand van onze ‘praatplaat’.

Contact opnemen

Marie-Josée Smits, Ezra van Zadelhoff en Antoinette Bolscher ondersteunen u graag om zorgvuldig en voortvarend onderzoek te doen naar een calamiteit. Wanneer u meer over ons en onze aanpak wilt weten kunt u contact met ons opnemen.

U kunt ook contact opnemen voor het begeleiden van een teamgesprek aan de hand van de ‘praatplaat’ uit het Minerva Leermodel.