Onze werkwijze: lerend onderzoeken

We werken volgens het Minerva-leermodel, ontwikkeld op basis van onze kennis en ervaring met calamiteitenonderzoek én leren in organisaties. In ons model zijn de uitgangspunten van de PRISMA- en SIRE-methode verwerkt. Het leermodel omvat een aantal modules die eraan bijdragen dat betrokkenen bij de calamiteit zelf zo veel mogelijk leren van het onderzoeksproces. Ook geven de modules inhoudelijk richting aan het onderzoek, om niets over het hoofd te zien. Op basis van de modules maken we een aanpak op maat.

Een reactie van een bestuurder op onze werkwijze:

“Ik krijg goede reacties terug van medewerkers over de wijze waarop jullie het onderzoek hebben aangepakt. Zowel grondig als de benadering tijdens de gesprekken. Invoelend met nadruk op het leren van de calamiteit in plaats van een schuldige aan te wijzen. Dat werkt door in de sfeer. Complimenten.”

Intrinsiek leren

Om daadwerkelijk intrinsiek te leren, is het belangrijk dat betrokkenen bij de calamiteit zich medeverantwoordelijk voelen voor het onderzoeksproces. Dat doen we door met hen niet alleen te praten over ‘wat is er gebeurd?’ maar ook over achterliggende oorzaken en verbetermogelijkheden. Daardoor wordt niet alleen van de uitkomst van het onderzoek geleerd, maar ook van het onderzoeksproces zélf. De reflectie op de calamiteit wordt een leerproces dat betekenis heeft voor betrokkenen en doorwerking kan hebben in de dagelijkse praktijk.

De zes modules van het Minerva-leermodel

Een processchema met vijf stappen voor een zorgvuldig en slagvaardig onderzoek voor antwoord op de centrale vragen: wat is gebeurd, hoe kon dat gebeuren, hoe was dit mogelijk te voorkomen? De stappen van de SIRE-methode zijn hierin verwerkt.
Vragen voor cliënt en/of familie voor een gesprek waarin zij zich gehoord voelen; alle relevante informatie op tafel komt; en zicht komt op hún perspectief om van hén te leren.
Vragen voor betrokken medewerkers zoals zorgmedewerkers, medici en paramedici, managers en coaches. Onze vragen stimuleren dat informatie op tafel komt voor antwoord op de vraag ‘wat is gebeurd’. En dat zij meedenken en -zoeken naar achterliggende oorzaken en adviezen voor verbetermaatregelen die aansluiten bij hun ervaringen en ambities. Uitgangspunten van de PRISMA-methode zijn in deze vragen verwerkt.
Een ‘praatplaat’ voor een lerend gesprek met een groep medewerkers, die is gebaseerd op het principe van waarderend onderzoeken (appreciative inquiry) om met elkaar in gesprek te gaan en van elkaar te leren. De uitgangspunten van de PRISMA-methode zijn hierin verwerkt.
Aandachtspunten voor dossier- en documentonderzoek om te bepalen welke documenten relevant zijn en om er gericht informatie uit te halen. Een gerichte zoektocht spaart tijd.
Scharnierpunten van goede zorg gebaseerd op achterliggende oorzaken die we in onderzoeken steeds zagen terugkomen. We spiegelen de voorliggende calamiteit daaraan. De scharnierpunten geven als het ware inhoud aan de PRISMA-indeling van ‘organisatorisch, technisch en menselijk’ en dragen eraan bij om oorzaken diepgaand te analyseren en niets over het hoofd te zien.

Aanpak op maat

De zes modules van ons Minerva-leermodel benutten we voor het maken van aanpak op maat. De modules zijn flexibel in te zetten. Voor het inrichten van het onderzoeksproces bespreken we met de organisatie onder meer het volgende.

Vervullen van de rol van voorzitter door Minerva. Die rol kan variëren van meer begeleidend en instruerend tot meer uitvoerend.
Vervullen van de rol van secretaris door de organisatie zelf (afhankelijk van beschikbare tijd en deskundigheid) of door Minerva (of een combinatie van beiden).
Samenstelling en werkwijze van de onafhankelijke onderzoekscommissie.
Mogelijkheid om op enig moment in het onderzoeksproces groepsgesprekken met de ‘praatplaat’ (module 4) te voeren. Op verschillende momenten in het onderzoeksproces of erna kan dat om verschillende redenen zinvol zijn.
Planning gericht op tijdig afronden van een zorgvuldig en gedegen onderzoek.

Rol van de onderzoekscommissie

De onderzoekscommissie heeft een belangrijke rol bij het verder invullen van de aanpak op maat. Vragen waar zij onder meer antwoord op geven zijn:

Wie willen we spreken en waarom? Wie voert de gesprekken? Is het eventueel mogelijk betrokkenen bij de calamiteit in groepsverband te spreken (in duo’s, trio’s of meer; al dan niet multidisciplinair)? Welke gesprekken relevant zijn, is mede afhankelijk van de informatie die eventueel al beschikbaar is uit vooronderzoek én de kwaliteit daarvan. Die kwaliteit beoordeelt de commissie.
Wat zijn relevante documenten en wat is relevante informatie daaruit? Is locatiebezoek zinvol? Wie doet welk deel van het onderzoek?

Rapportage

De rapportage die we opleveren voldoet aan de vereisten van de IGJ, is goed leesbaar en stimuleert leren. De secretaris vervaardigt de conceptrapporten.

Verantwoordelijkheidsverdeling richting bestuurder is als volgt:

Het onderzoeksrapport dat naar de IGJ gaat, is de verantwoordelijkheid van de onderzoekscommissie met een eindverantwoordelijkheid van de externe voorzitter.
De bestuurder van de organisatie stuurt het rapport aan de IGJ en voegt daar een oplegger aan toe. Hierin staat hoe de organisatie aan de slag gaat met de aanbevelingen uit het rapport.

Zie ‘Melding IGJ’ voor meer informatie over het tijdpad.