Onze werkwijze

Zorgvuldig onderzoek

“Wat is er gebeurd?”

   “Waardoor is het zo gebeurd?”

     “Hoe had het voorkómen kunnen worden?”

Dat zijn de leidende vragen in het onderzoek.

Na een kennismakingsgesprek en afspraken met de directeur of bestuurder maken we samen met de onderzoekscommissie een aanpak op maat. De onderzoekscommissie stellen we samen, in overleg met de directeur of bestuurder. Deze commissie bestaat uit interne deskundigen die voldoende afstand hebben ten opzichte van de calamiteit en beschikken over analytisch denkvermogen, inzicht in processen, procedures en cultuuraspecten, en communicatieve vaardigheden. Wanneer relevante interne expertise ontbreekt, wordt een beroep gedaan op externen.

De onderzoekscommissie van de zorgorganisatie gaat onder begeleiding van de onafhankelijk voorzitter in gesprek met alle betrokkenen zoals de cliënt (als het een calamiteit met niet-dodelijke afloop betreft), familie, nabestaanden, professionals. We analyseren de situatie en gaan samen op zoek naar de oorzaken. Niet alleen de oorzaken ‘op het eerste gezicht’, maar juist ook de dieperliggende. We doen dat met oog voor de impact die het gebeuren heeft op de betrokkenen, maar ook kritisch en doortastend.

Onze systematische werkwijze is gebaseerd op de PRISMA- en SIRE-methode en voldoet aan de vereisten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zorgvuldigheid maar ook snelheid is belangrijk. Zie ‘Melding IGZ’ voor meer informatie over het tijdpad.

Een leesbaar én leerzaam rapport

Als resultaat van het onderzoek naar een calamiteit leveren wij een leesbaar én leerzaam rapport. Kenmerkend voor onze aanpak is dat wij een goed leesbaar, toegankelijk en diepgaand rapport opstellen, met ‘rijke’ beschrijvingen en voorbeelden om van te kunnen leren.

Het rapport bevat een weergave van de feiten en omstandigheden van de calamiteit (reconstructie), met een beschrijving van de oorzaak of oorzaken zoals uit het onderzoek naar voren is gekomen. Tot slot geeft het rapport een gefundeerd advies voor het verbeteren van de zorg en het zorgproces.

We doen zodanig verslag van het onderzoek dat het voor ieder inzicht biedt in het gebeurde. De organisatie kan op basis daarvan verbeteringen doorvoeren en leren om dergelijke calamiteiten zo veel mogelijk te voorkomen. De onderzoeksrapportage voldoet aan de vereisten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Betrekken van aanvullende expertise

Wanneer aanvullende expertise nodig is om zicht en grip te krijgen op een calamiteit die niet in de onderzoekscommissie voor handen is, kunnen wij ons laten adviseren door experts. Daarvoor beschikken wij over een breed landelijk netwerk.