Visie

Goede zorg is veilige zorg

Een cliënt moet in veilige handen zijn, wanneer deze voor de kwaliteit van het bestaan afhankelijk is van zorg. Deze zorg komt tot stand in de relatie tussen cliënt met diens naasten en de zorgverlener. De zorgorganisatie faciliteert dit.

Onderzoek naar een calamiteit heeft oog voor deze context waarin de gebeurtenis plaatsvond. Niet snel de meest voor de hand liggende schuldige aanwijzen, maar samen met betrokkenen zoeken naar dieperliggende oorzaken en verklaringen. Daarbij is ook oog voor het omgaan met risico’s in relatie tot kwaliteit van leven van cliënten. De organisatie kan de inzichten uit het onderzoek benutten voor verbeteringen om veilige zorg voor cliënten te realiseren.

Gedegen en zorgvuldig onderzoek

Onderzoek naar een calamiteit, zeker als er sprake is van (bijna) overlijden van een cliënt, vraagt om een gedegen aanpak. Daarom maken wij gebruik van een methode gebaseerd op PRISMA en SIRE, waarin samen met de onderzoekscommissie de gebeurtenis van alle kanten wordt verkend en onderzocht.

De aanpak om een calamiteit te onderzoeken moet ook zorgvuldig zijn. Dat betekent dat wij een veilige sfeer creëren, waarin betrokkenen bij de calamiteit zich vrij voelen te spreken. Dat is een voorwaarde om te achterhalen wat er is gebeurd en hoe dit kon gebeuren. Betrokkenen zijn in ieder geval familie, maar kunnen daarnaast ook professionals, vrijwilligers, cliëntenraadsleden, managers, bestuurders of stafmedewerkers zijn. Zorgvuldig onderzoek doen betekent voor ons dat betrokkenen zich door de onderzoekscommissie gehoord en gezien voelen. En dat er oog voor is dat een calamiteit met (bijna) dodelijke afloop zeer ingrijpend is voor iedereen en gepaard kan gaan met allerlei gevoelens van boosheid, verdriet, spijt, schuld, onmacht. Een zorgvuldig onderzoek kan voor iedereen bijdragen om te gaan met hetgeen is gebeurd.

Voor de cliënt en naasten biedt het onderzoek en rapport inzicht in het gebeurde. Daarnaast ook de mogelijkheid om te zien hoe de zorgorganisatie daarvan leert en haar zorgverlening verbetert. Het onderzoek en rapport biedt de zorgorganisatie en professionals inzicht om te leren van de calamiteit en om soortgelijke calamiteiten waar mogelijk te voorkomen.