Visie

Goede zorg is veilige zorg

Een cliënt moet in veilige handen zijn, wanneer deze afhankelijk is van zorg. Deze zorg komt tot stand in de relatie tussen cliënt met diens naasten en de zorgverlener. De zorgorganisatie faciliteert dit. Het is van belang dat de organisatie zorgvuldig onderzoekt als er iets niet goed is gegaan in de zorg. En vervolgens de inzichten uit het calamiteitenonderzoek benut om de veiligheid in de zorg voor cliënten en medewerkers te verbeteren.

Wezenlijke betrokkenheid van de cliënt en/of naasten

Wij spreken altijd met de cliënt zelf en/of naasten in het kader van ons onderzoek. Hun inbreng is van wezenlijk belang. In het onderzoek is aandacht voor hún perspectief op het gebeurde en hún vragen.

Oog voor de context

Ons onderzoek naar een calamiteit heeft oog voor de context waarin de gebeurtenis plaatsvond. Niet een schuldige aanwijzen, maar samen met betrokkenen zoeken naar dieperliggende oorzaken en verklaringen. Om ervan te leren.

We hebben ook oog voor het omgaan met risico’s in relatie tot de kwaliteit van leven van cliënten. Niet alle risico’s zijn immers uit te sluiten om het leven leefbaar te houden. Wel moeten risico’s in beeld zijn. En er moet zo veel mogelijk aan zijn gedaan om risico’s te verkleinen, op basis van beschikbare professionele inzichten. Aandacht voor preventie van risico’s is onderdeel van het onderzoek en voor antwoord op de vraag ‘is hier sprake van een calamiteit, omdat iets niet goed is gedaan in de zorg?’.

Optimaal leren van calamiteiten

Er kan altijd iets misgaan in de zorg. Zorgverlening is immers mensenwerk. Wezenlijk is ervan leren. Daarom hebben we ons de vraag gesteld: Wanneer leer je het meest van een onderzoek naar een calamiteit? Vanuit die vraag ontwikkelden we een visie op leren, die we hebben meegenomen in onze werkwijze met het Minerva-leermodel.

• Je leert het meest als je je verantwoordelijk voelt, daarom vragen we betrokkenen om zo veel mogelijk mee te denken met de oorzaken en verbetermaatregelen.
• Je leert óók van wat goed gaat, daarom is ons model mede gebaseerd op de methode van waarderend onderzoeken (appreciative inquiry). Aandacht geven aan wat goed gaat, omdat ook daarvan geleerd kan worden om calamiteiten te voorkómen.
• Je leert vooral van elkaar, daarom voeren we, indien mogelijk, ook groepsgesprekken; dat leidt tot leerzame gesprekken, waarin mensen ook elkaar bevragen en stimuleren tot nadenken. Hierbij staat voorop dat iedereen vrijuit kan spreken.

Op basis van onze visie op leren hebben we ons Minerva-leermodel ontwikkeld, waarin de uitgangspunten van de gangbare PRISMA- en SIRE-methode terugkomen. Ons leermodel geeft tevens inhoudelijk richting aan het onderzoek, om niets over het hoofd te zien.

Lees hier meer over onze werkwijze van Lerend onderzoeken met het Minerva-leermodel